Los avances médicos en el tratamiento oncológico van cada vez en aumento, pero el cáncer de páncreas es todavía una enfermedad de diagnóstico tardío y por tanto de difícil tratamiento. “En el páncreas se pueden desarrollar diferentes tipos de tumores que se diferencian por su origen, en el tipo de tratamiento y pronóstico. Los tumores sólidos más frecuentes son los adenocarcinomas, seguidos de lesiones menos frecuentes como los tumores neuroendocrinos. También se puede desarrollar un cáncer a partir de un quiste del páncreas, pero en forma menos frecuente”, explica el jefe del equipo de cirugía digestiva del Instituto Oncológico FALP, Dr. Jean Michel Butte.

El especialista explica que el adenocarcinoma es una neoplasia agresiva y que lamentablemente en la mayoría de los pacientes se diagnostica en etapas avanzadas. Se puede desarrollar en cualquier parte de la glándula y los síntomas generalmente difieren de acuerdo a la ubicación. Así, los tumores localizados hacia la derecha (cabeza del páncreas) producen en la mayoría de los pacientes una obstrucción del conducto biliar, evitando el paso de bilis desde el hígado al intestino.

Por esta razón el paciente consulta porque su cuerpo y sus ojos están de color amarillo (“ictericia”). Por otra parte, los tumores localizados hacia la izquierda de la glándula son diagnosticados en forma más tardía cuando habitualmente se asocian a dolor.

Otros síntomas que se pueden observar son: baja de peso, náuseas, vómitos y compromiso del estado general. “La aparición de diabetes en un paciente mayor, no obeso, debe hacer descartar la presencia de un tumor del páncreas”, advierte.

La evaluación de un paciente con un tumor de páncreas debe incluir imágenes de buena calidad que permitan localizar la lesión, determinar su relación con los vasos sanguíneos alrededor de ella y definir la presencia de metástasis. El examen de rutina es la tomografía computada (o “TAC” o “escáner”) de tórax, abdomen y pelvis. En casos seleccionados se realiza una resonancia magnética de abdomen y/o un PET/CT con glucosa. Asimismo es útil realizar marcadores tumorales como el CA 19-9.

De acuerdo a los resultados de los análisis, los pacientes se dividen en tres grupos, el primero incluye pacientes que tienen tumores extirpables y no comprometen los vasos sanguíneos mayores que rodean al páncreas.

El segundo contempla quienes tienen un tumor que podría ser extirpado, pero compromete en forma parcial a los vasos que rodean al páncreas (también llamados “tumores borderline”), y el tercero agrupa a los pacientes que tienen compromiso mayor de los vasos sanguíneos o que presentan metástasis a distancia y que por lo tanto no pueden ser operados.

CIRUGÍA AVANZADA

La extirpación del tumor es el pilar del tratamiento cuando no hay metástasis a distancia. Esto implica la extirpación del segmento del páncreas y los ganglios regionales. En algunos casos es necesario agregar quimioterapia y radioterapia antes o después de la operación. El tipo de operación va a depender de la localización del tumor. Aquellos que se localizan en la cabeza del páncreas van a requerir una “pancreatoduodenectomía” mientras los que se localizan en el cuello, cuerpo y cola habitualmente se extirpan con una “pancreatectomía parcial distal”.

“La pancreatoduodenectomía es una operación mayor que no sólo implica la extirpación de la cabeza del páncreas sino que también la reconstrucción del tránsito intestinal, que incluye la reconexión del páncreas, del conducto biliar y estómago. La complicaciones más graves habitualmente se asocian a la unión del páncreas remanente y es la principal causa de infecciones y mortalidad después de esta operación. En algunos casos más complejos es necesario extirpar y reconstruir la vena porta, que es una estructura vital que lleva sangre desde el intestino al hígado. La pancreatectomía distal es la extirpación de un segmento del páncreas junto al bazo y los ganglios regionales”.

El Dr. Butte explica que el pronóstico de un paciente con cáncer de páncreas después de la operación no sólo depende de que el tumor sea extirpado en forma completa y con criterio oncológico, sino que también del tamaño del tumor, del compromiso de otros órganos adyacentes y del número de ganglios comprometidos.

RADIOCIRUGÍA CON CYBERKNIFE

El Sistema de Radiocirugía Robótica CyberKnife fue aprobado por la FDA en el 2001 y en Chile fue importado por el Instituto Oncológico FALP en 2016, siendo el único centro del país con este equipamiento. A pesar de su nombre, el Sistema CyberKnife no realiza intervenciones quirúrgicas, sino que administra dosis elevadas de radiación directamente a los tumores pancreáticos, algo conocido como radiocirugía o radioterapia estereotáxica.

“El tratamiento de los tumores situados en el páncreas con radioterapia es complejo porque los tumores se mueven con la respiración, lo que dificulta la administración precisa de radiación. En consecuencia, es posible que el tumor no reciba radiación suficiente y el tejido sano que hay cerca de éste puede sufrir daños. Con otros tipos de radioterapia –con frecuencia denominados radioterapia convencional, por haz externo o de intensidad modulada– la dosis total de radiación se divide en dosis más pequeñas que se administran durante 5 a 6 semanas con el fin de minimizar los daños del tejido sano circundante”, explica el radioterapeuta Dr. Moisés Russo.

En conjunción con el Sistema CyberKnife opera el Sistema de Seguimiento Respiratorio Synchrony, que permite al haz de radiación seguir el movimiento tumoral a tiempo real y posibilita que los pacientes respiren normalmente durante las sesiones de tratamiento. Con el Sistema CyberKnife, los médicos pueden apuntar a un objetivo en movimiento –el tumor pancreático– e irradiarlo sin dañar el tejido circundante sano. En consecuencia, el tratamiento con CyberKnife es más cómodo para los pacientes, la radiación se administra con mayor precisión lo cual permite una mayor dosis con mayor posibilidad de controlar el tumor, y los tratamientos pueden llevarse a cabo en entre tres y cinco sesiones.

El especialista precisa que el primer paso del proceso terapéutico es una breve intervención ambulatoria durante la cual se insertan entre tres y cinco fiduciales –diminutos granos de oro del tamaño aproximado de un grano de arroz– en el tumor pancreático, para que sean puntos de referencia para identificar la localización exacta del tumor pancreático durante el tratamiento.

Una vez implantados los fiduciales, el paciente debe esperar una semana aproximadamente antes de que pueda empezar la planificación del tratamiento con CyberKnife para asegurarse de que el movimiento de los fiduciales se ha estabilizado e iniciar la terapia. El tratamiento se puede realizar en forma preoperatoria en tumores difíciles de operar (“borderline”) o se puede realizar en tumores inoperables, disminuyendo los tiempos de tratamiento de 6 semanas a 1 semana.

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